HMO ແມ່ນຫຍັງ?

ການຮັກສາສຸຂະພາບຂອງບໍລິສັດ

ການຮູ້ວ່າແຜນປະກັນສຸຂະພາບໃດທີ່ຈະເລືອກເອົາສາມາດເປັນການຕັດສິນໃຈທີ່ຫຍຸ້ງຍາກ. ທ່ານບໍ່ພຽງແຕ່ຕ້ອງຊັ່ງນ້ ຳ ໜັກ ກັບຄວາມຕ້ອງການດ້ານສຸຂະພາບຂອງທ່ານເທົ່ານັ້ນ, ແຕ່ບາງຄັ້ງຂໍ້ ກຳ ນົດແລະຂໍ້ສະ ເໜີ ຕ່າງໆກໍ່ຍັງສັບສົນຢູ່. ໃນຂອງພວກເຮົາ ຊຸດສຸຂະພາບ , ພວກເຮົາພະຍາຍາມ ທຳ ລາຍພາສາທີ່ສັບສົນນີ້. ນີ້, ພວກເຮົາປຶກສາຫາລືກ່ຽວກັບແຜນສຸຂະພາບທີ່ຮູ້ກັນໃນນາມ HMO.

HMO ແມ່ນຫຍັງເພື່ອຫຍັງ? ມັນ ໝາຍ ຄວາມວ່າແນວໃດ?

HMO ແມ່ນຫຍໍ້ມາຈາກອົງການຮັກສາສຸຂະພາບ. ມັນແມ່ນແຜນການປະກັນສຸຂະພາບປະເພດ ໜຶ່ງ ທີ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານໃຊ້ພຽງແຕ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນເຄືອຂ່າຍເທົ່ານັ້ນ. ເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນທ່ານ ໝໍ (ເຊັ່ນດຽວກັບການບໍລິການທາງການແພດອື່ນໆເຊັ່ນຫ້ອງທົດລອງແລະໂຮງ ໝໍ) ທີ່ມີສັນຍາກັບແຜນປະກັນໄພຂອງທ່ານ. ທ່ານ ສາ​ມາດ ໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍຂອງທ່ານເພື່ອການບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວ, ແຕ່ແຜນ HMO ໂດຍປົກກະຕິຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າມັນແມ່ນການດູແລສຸກເສີນ.

ມັນເປັນສິ່ງ ສຳ ຄັນທີ່ທ່ານຄວນລະວັງວ່າຖ້າທ່ານມີເຫດສຸກເສີນທາງການແພດ, ທ່ານຄວນໄປໂຮງ ໝໍ ທີ່ໃກ້ທີ່ສຸດ - ບໍ່ວ່າ HMO ຂອງທ່ານຈະເຮັດສັນຍາກັບມັນ. ອີງ​ຕາມ Healthcare.gov , ແຜນການທັງ ໝົດ ຄວນຊ່ວຍທ່ານຈ່າຍຄ່າດູແລສຸກເສີນ, ບໍ່ວ່າທ່ານຈະໄປຫາທ່ານ ໝໍ ຫຼືໂຮງ ໝໍ ພາຍໃນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງ HMO ຫຼືບໍ່.

HMOs ເຮັດວຽກຄືກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບແບບດັ້ງເດີມໃນນັ້ນທ່ານ:

• ຈ່າຍລາຍເດືອນ ນິຍົມ (ຄ່າ ທຳ ນຽມທີ່ເກີດຂື້ນເພື່ອໃຫ້ມີປະກັນສຸຂະພາບ), ແລະ
• ຕ້ອງຈ່າຍ ຈ່າຍຮ່ວມ (ກຳ ນົດຄ່າ ທຳ ນຽມທີ່ທ່ານຄິດຄ່າ ທຳ ນຽມ ສຳ ລັບການບໍລິການເຊັ່ນ: ການໄປຢ້ຽມຢາມຂອງທ່ານ ໝໍ ຫຼືການຖ່າຍ X-ray), ຫັກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (ຈຳ ນວນທີ່ທ່ານຕ້ອງການຈ່າຍໃນແຕ່ລະປີກ່ອນປະກັນສຸຂະພາບຂອງທ່ານເລີ່ມຕົ້ນຈ່າຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ), ແລະການປະກັນໄພບ້ານ (ເປີເຊັນຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທັງ ໝົດ ຂອງການດູແລ ທ່ານຈ່າຍຫຼັງຈາກທີ່ທ່ານສາມາດຫັກໄດ້ຂອງທ່ານ).

ອີງ​ຕາມ healthinsurance.org, HMOs ໄດ້ຮັບຄວາມນິຍົມຫຼາຍກ່ວາຫຼາຍແຜນການປິ່ນປົວອື່ນໆໃນສະຫະລັດອາເມລິການັບຕັ້ງແຕ່ກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການດູແລຮັກສາລາຄາບໍ່ແພງຂອງລັດຖະບານກາງໄດ້ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນປີ 2014. ຫ້ອງການສະ ໜັບ ສະ ໜູນ ຄົນເຈັບຂອງລັດ California ສັງເກດເຫັນວ່າເກືອບ 50% ຂອງຜູ້ອາໄສຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍແມ່ນຄຸ້ມຄອງໂດຍ HMOs.

HMOs ເຮັດວຽກແນວໃດ?

ເມື່ອທ່ານເລືອກ HMO ສຳ ລັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ, ທ່ານຕ້ອງເລືອກ ໝໍ ປະ ຈຳ ຕົວ (PCP) ພາຍໃນເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນປະກັນໄພຜູ້ທີ່ປະສານງານການດູແລທາງການແພດຂອງທ່ານທັງ ໝົດ. (ຖ້າທ່ານ ໝໍ ທີ່ທ່ານ ກຳ ລັງໃຊ້ບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງ HMO, ທ່ານອາດຈະຕ້ອງເລືອກແບບ ໃໝ່.) ທ່ານ ໝໍ ນີ້ຈະດູແລຄວາມຕ້ອງການດ້ານສຸຂະພາບໃນການປ້ອງກັນຂອງທ່ານ, ເຊັ່ນວ່າການກວດປະ ຈຳ ປີ, ການສັກຢາປ້ອງກັນພະຍາດ, ແລະການແພດບາງປະ ຈຳ. ການດູແລ.

ຖ້າທ່ານມີ Medicare, ທ່ານສາມາດເລືອກທີ່ຈະໄດ້ຮັບແຜນປະກັນໄພແບບ HMO ໂດຍຜ່ານໂຄງການ Medicare Advantage (ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ Medicare Part C) - ຊຶ່ງກົງກັນຂ້າມກັບ Medicare Medicare ຕົ້ນສະບັບ, ເຊິ່ງບໍ່ໄດ້ໃຊ້ເຄືອຂ່າຍຂອງແພດ ໝໍ.

ຖ້າທ່ານ ຈຳ ເປັນຕ້ອງໄປພົບແພດຊ່ຽວຊານ ສຳ ລັບບັນຫາທາງການແພດ - ຕົວຢ່າງ, ທ່ານແມ່ນນັກແລ່ນຜູ້ທີ່ຫັກ ACL - ທ່ານຕ້ອງໄດ້ຮັບການສົ່ງຕໍ່ຈາກ PCP ຂອງທ່ານ ສຳ ລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍ. ຖ້າທ່ານໄປໂດຍບໍ່ມີການສົ່ງຕໍ່, ຫຼືຕັດສິນໃຈທີ່ຈະເຫັນຜູ້ໃດຜູ້ ໜຶ່ງ ນອກເຄືອຂ່າຍ ເມື່ອມັນບໍ່ແມ່ນເລື່ອງສຸກເສີນ, ທ່ານອາດຈະຕ້ອງຮັບຜິດຊອບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທັງ ໝົດ ຂອງການດູແລທີ່ທ່ານ ໝໍ ໃຫ້ທ່ານ. ນອກຈາກນັ້ນ, ແມ່ຍິງສາມາດໄປຫາ ໝໍ ຊ່ຽວຊານດ້ານສຸຂະພາບ / ພະຍາດ gynecologist ໃນເຄືອຂ່າຍເພື່ອເບິ່ງແຍງດູແລສຸຂະພາບກ່ອນເກີດແລະແມ່ຍິງໂດຍບໍ່ມີການສົ່ງຕໍ່ແລະມີການບໍລິການ. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ສະນັ້ນທ່ານບໍ່ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ທ່ານຄິດວ່າຖືກຄຸ້ມຄອງໂດຍແຜນປະກັນສຸຂະພາບຂອງທ່ານ, ມັນເປັນສິ່ງ ຈຳ ເປັນທີ່ທ່ານຕ້ອງອ່ານລາຍລະອຽດຂອງແຜນ HMO ຂອງທ່ານແລະເຂົ້າໃຈຢ່າງແນ່ນອນວ່າທ່ານຈະຮັບຜິດຊອບການບໍລິການຫຍັງແດ່ທີ່ທ່ານຄວນອອກຈາກເຄືອຂ່າຍ.

ເປັນຫຍັງຜູ້ໃດຜູ້ ໜຶ່ງ ຈິ່ງເລືອກ HMO?

HMO ແມ່ນຮູບແບບການປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຂ້ອນຂ້າງເຂັ້ມງວດກວ່າເພາະວ່າມັນ ຈຳ ກັດໃຫ້ນາຍ ໝໍ ທີ່ມັນຈະຈ່າຍຜ່ານປະກັນໄພ. ຖ້າທ່ານເລືອກທີ່ຈະອອກເຄືອຂ່າຍ, ທ່ານສາມາດຈ່າຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທັງ ໝົດ ຂອງການດູແລນັ້ນ. ແຕ່ໃນດ້ານບວກ, ເພາະວ່າທ່ານມີ ຈຳ ກັດຫຼາຍ, ໂດຍທົ່ວໄປທ່ານຈະຈ່າຍຄ່າປະກັນໄພສຸຂະພາບ ໜ້ອຍ ກວ່າ ສຳ ລັບ HMOs ທຽບກັບແຜນສຸຂະພາບອື່ນໆ. ນັ້ນອາດຈະເປັນຜົນດີ ສຳ ລັບຄົນ ໜຸ່ມ ແລະສຸຂະພາບທີ່ຂ້ອນຂ້າງ, ເຊິ່ງໂດຍປົກກະຕິພຽງແຕ່ເຂົ້າເຖິງການຮັກສາສຸຂະພາບ ສຳ ລັບການດູແລປ້ອງກັນ, ເຊັ່ນການກວດສຸຂະພາບປະ ຈຳ ປີ. ນອກເຫນືອຈາກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບທີ່ຕໍ່າກວ່າ, ທ່ານ Kaiser Permanente ສັງເກດວ່າບາງຂໍ້ໄດ້ປຽບຂອງ HMOs ແມ່ນ:

• ລາຄາຖືກ ສຳ ລັບຄ່າຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ, ແລະ
• ມີທ່ານ ໝໍ ຜູ້ ໜຶ່ງ ທີ່ຮູ້ຄວາມຕ້ອງການດ້ານການແພດຂອງທ່ານແລະປະສານສົມທົບການດູແລຂອງທ່ານທັງ ໝົດ.

ເມື່ອຄ່າໃຊ້ຈ່າຍແມ່ນປັດໃຈ ໜຶ່ງ ຕໍ່ຄວາມຍືດຍຸ່ນ, HMO ອາດຈະເປັນທາງເລືອກປະກັນໄພສຸຂະພາບທີ່ ເໝາະ ສົມ ສຳ ລັບທ່ານ.

ຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງ HMO ແລະ PPO ແມ່ນຫຍັງ?

PPO ແມ່ນຫຍໍ້ອີກຢ່າງ ໜຶ່ງ - ນີ້ ໝາຍ ເຖິງອົງກອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຕ້ອງການ. ແຜນການ PPO ແຕກຕ່າງຈາກ HMO ທີ່ພວກເຂົາອະນຸຍາດໃຫ້ທ່ານອອກຈາກເຄືອຂ່າຍເພື່ອເບິ່ງແຍງໂດຍບໍ່ຕ້ອງມີການສົ່ງຕໍ່ແລະໂດຍບໍ່ຕ້ອງເສຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທັງ ໝົດ ເມື່ອທ່ານເຮັດ. ທ່ານບໍ່ ຈຳ ເປັນຕ້ອງເລືອກທ່ານ ໝໍ ປະຖົມ. ໃນຂະນະທີ່ທ່ານຈະປະຫຍັດເງິນຢູ່ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍ, ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວ PPO ຈະຈ່າຍຢ່າງ ໜ້ອຍ ບາງສ່ວນຂອງການດູແລນອກເຄືອຂ່າຍທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບ. ຍົກຕົວຢ່າງ, PPO ຂອງທ່ານອາດຈະຈ່າຍຄ່າປິ່ນປົວຂອງທ່ານ 80% ເມື່ອທ່ານໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍ (ແລະທ່ານຈະຈ່າຍ 20%). ແຕ່ເມື່ອທ່ານອອກຈາກເຄືອຂ່າຍ, ມັນອາດຈະເກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເຖິງ 60% ເທົ່ານັ້ນ - ເຮັດໃຫ້ທ່ານເກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເກີນ 40%. PPO ແມ່ນທາງເລືອກທີ່ ໜ້າ ສົນໃຈ ສຳ ລັບຄົນທີ່ມັກທີມແພດຂອງພວກເຂົາແລະບໍ່ສົນໃຈທີ່ຈະຈ່າຍພິເສດ ສຳ ລັບເສລີພາບໃນການເຂົ້າຫາພວກເຂົາເມື່ອ ຈຳ ເປັນ. ຖ້າທ່ານມີ Medicare, PPOs ຍັງມີຢູ່ພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medicare Advantage.

ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ອ່ານບົດຄວາມຂອງພວກເຮົາກ່ຽວກັບ HMO ກັບ PPO .